상담 의뢰서

의뢰처	기관명						담당자
	주 소						사무실(tel)
							핸드폰
대상자	성 명						성별
	생년월일						나이
	집 주소						자택(tel)
							핸드폰
	학 교						학년
	경제적 수준	상 중 하		관련사항
	이전상담경험	유 무		시기				년 월 일 ~ 년 월 일
				어디서
	가족	성명	관계		나이	학력			직업		건강상태	비고
의뢰사유
심리·사회적 상황
보호자 동의 ( )	상기인을 귀 기관의 상담에 의뢰합니다. 년 월 일 신청자 : (서명)

봉화군청소년상담복지센터